CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI

1. Chẩn đoán

   Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đơn thuần chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp x-quang thường để loại trừ các tổn thương sụn và xương khớp vai. Chẩn đoán định khu mô tổn thương bằng siêu âm hoặc phim chụp cộng hưởng từ hoặc MRI-arthrogram. + Chẩn đoán bệnh: - Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: đau cả khi nghỉ, đau tăng khi vận động, thường đau nhiều về đêm. Có thể có cơn đau cấp tính nếu viêm bao hoạt dịch vi tinh thể dưới mỏm cùng vai. - Nhìn khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, không nóng, không đỏ. Nếu trong đợt đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể có thể thấy nề nhẹ dưới mỏm cùng vai, nhưng da chỉ căng bóng mà không nóng đỏ. Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trong máu không tăng. - Có điểm đau vùng khớp vai khi thăm khám, khi vận động khớp vai đau tăng, nhất là vận động chủ động đến cuối tầm. Nhưng nhiều trường hợp không tìm thấy điểm đau rõ ràng mà cảm giác đau sâu lan tỏa trong khớp vai. - Không hạn chế vận động khớp vai. Tuy nhiên, có thể hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm. - X-quang thường quy khớp vai không thấy tổn thương xương và sụn khớp. Có thể thấy vôi hóa phần mềm quanh khớp, hay gặp là vôi hóa gân trên gai. Hình ảnh bào mòn ở mấu động lớn xương cánh tay (gián tiếp nói lên tình trạng thoái hóa của gân cơ chóp xoay).   + Chẩn đoán định khu tổn thương: dựa vào khám các nghiệm pháp lâm sàng cho nhận định tương đối vị trí gân cơ hoặc bao hoạt dịch tổn thương. Để chẩn đoán chính xác dựa vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp vai, hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI-arthrogram). Có thể gặp các tổn thương sau: - Gân cơ chóp xoay: Hình ảnh viêm phù nề gân cơ chóp xoay. Hình ảnh lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay. Hình ảnh rách không hoàn toàn hoặc rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay. - Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Hình ảnh viêm dày bao hoạt dịch. Hình ảnh viêm tràn dịch bao hoạt dịch có hoặc không có các tinh thể calci trong dịch. - Gân dài cơ nhị đầu và bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu cánh tay: Hình ảnh viêm phù nề gân cơ. Hình ảnh tràn dịch trong bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu. Hình ảnh đứt rách gân cơ nhị đầu. Chẩn đoán hình ảnh không tìm thấy tổn thương ở các cấu trúc vùng khớp vai cũng không loại trừ được viêm quanh khớp vai, vì các tổn thương có thể nhẹ chưa rõ khi làm chẩn đoán hình ảnh.

   2. Điều trị

   Điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ điều trị can thiệp qua nội soi khi có rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay. Điều trị sớm có tiên lượng phục hồi tốt hơn điều trị muộn.

   2.1. Vật lý trị liệu

   Viêm quanh khớp vai thể thông thường là viêm không đặc hiệu, thông thường là hậu quả của quá trình thiểu dưỡng lâu dài dẫn tới thoái hóa gân cơ chóp xoay. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng cho khớp vai là rất thích hợp và cần được ưu tiên hơn là dùng thuốc.

   2.1.1 .Nhiệt nóng:

   mỗi ngày 1-2 lần, mỗi lần 20-30 phút là thích hợp. Làm tăng nhiệt độ khớp vai sẽ làm tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng cho tổ chức phần mềm quanh khớp giúp giảm viêm và hồi phục các tổn thương. Những ngày đầu của đau khớp vai cấp tính, không nên điều trị nhiệt nóng mà nên dùng túi chườm lạnh có thể giúp giảm đau nhanh.

   2.1.2. Laser công suất cao  :

   • Lợi thế của việc điều trị laser công suất cao trong điều trị viêm quanh khớp vai
   • Ứng dụng hiệu quả vào khu vực điều trị và chiều sâu của các mô, gân cơ bị viêm, thoái hoá đã được xác định
   • Tác dụng giảm đau mạnh mà không cần dùng thuốc
   • Có khả năng hạn chế việc can thiệp phẫu thuật và các rủi ro liên quan
   • Kết quả lâm sàng rất tích cực, có tác dụng lâu dài
   • Tác dụng giảm đau: Tác dụng giảm đau của Laser công suất cao được phát huy chủ yếu khi sử dụng chế độ xung
   • Tác dụng chống viêm : Năng lượng được cung cấp cho các tế bào bằng Laser công suất cao làm tăng tốc độ chuyển hóa tế bào và gây ra sự tái hấp thu nhanh hơn các chất trung gian gây viêm. Giảm nồng độ của các chất trung gian tiền viêm phục hồi tính thấm của mao mạch và kết quả là loại bỏ hoàn toàn tình trạng viêm và nhanh chóng
   • Tác dụng làm giãn mạch : Các sóng cơ học được tạo ra bởi Laser công suất cao kích thích vi tuần hoàn cục bộ và hỗ trợ dẫn lưu bạch huyết của khu vực bệnh lý. Kết hợp kích thích sinh học và kích thích quang cơ học. Liệu pháp Laser công suất cao thực sự chữa lành các mô trong khi giúp giảm đau mạnh
   • Hiệu ứng nhiệt. Tác dụng nhiệt cũng gây giãn mạch. Kết quả là, tưới máu tăng lên, lượng oxy lớn hơn được đưa đến mô và nhiều chất chuyển hóa được tái hấp thu.
   • Tác dụng kích thích sinh học: Kích thích sinh vật ở cấp độ tế bào để tăng cường chữa bệnh và phục hồi các tổn thương gân, cơ khớp vai. Trao đổi nhanh hơn oxy và các chất chuyển hóa do chiếu xạ laser làm cho nhiều nguyên tử oxy đến được ty thể, chữa lành và giảm phù nề nhanh hơn ở khu vực được điều trị.
   • Tác dụng nhiệt: liệu pháp Laser cường độ cao làm tăng nhiệt do sự hấp thụ của chùm tia laser trong các cấu trúc bề mặt. Do đó gây ra sự gia tăng nhiệt độ trong mô. Làm ấm các cấu trúc bề mặt là nguyên nhân làm giảm hệ số tán xạ và hấp thụ đối với bước sóng laser và cho phép thâm nhập sâu hơn. Tác dụng nhiệt cũng gây giãn mạch. Kết quả là, tưới máu tăng lên, lượng oxy lớn hơn được đưa đến mô và nhiều chất chuyển hóa được tái hấp thu.
   • Tất cả những tác dụng này được dựa vào các cơ chế:
   • Tăng vi tuần hoàn tại chỗ
   • Kích hoạt cơ chế cổng kiểm soát Melzack – Wall ức chế cảm giác đau
   • Tăng hoạt tính nội bào của nhiều enzyme, đặc biệt trong chu trình Krebs
   • Làm tăng tuần hoàn oxy, cải thiện việc sử dụng glucose
   • Kích thích tổng hợp ADN (thông qua kích thích ngưng kết tố hồng cầu thực vật)
   • Tăng hoạt tính nguyên bào sợi (đối với sẹo lồi các nguyên bào sợi hoạt tính này có thể thực hiện việc tái hấp thu fibrin)
   • Hoạt hóa thực bào
   • Hoạt hoá bơm Na/K trên màng
   • Hoạt hóa các quá trình trao đổi chất trong tế bào: một phần thông qua bơm Na/K và ảnh hưởng lưu thông Ca, một phần qua sự hoạt hóa trực tiếp của hệ ti thể
   • Thay đổi mức cục bộ của các chất trung gian quan trọng – viêm nhiễm (chất histamin, prostaglandin) hoặc endorphin.
    

   2.1.3. Siêu âm trị liệu :

   • Sóng siêu âm có tác dụng giảm đau, giãn cơ, giảm viêm không dùng thuốc ,rất hiệu quả trong bệnh lý viêm quanh khớp vai.
   • Phối hợp cùng Laser công suất cao giúp cộng hưởng tác dụng kháng viêm, giảm đau và phục hồi các tổn thương của bệnh.

   2.1.4. Điện xung:

   Sử dụng các dòng điện xung ức chế có tần số thấp hoặc tần số trung điều trị vùng khớp vai giúp làm giảm đau khớp vai rất tốt. Nên kết hợp điều trị bằng nhiệt với điều trị bằng dòng điện xung trong một liệu trình điều trị.

   2.1.5. Xoa bóp- Giải phóng các điểm đau :

   • đau thường gây kích thích co cứng cơ, xoa bóp giúp làm thư dãn cơ, tăng cường dinh dưỡng tuần hoàn cho phần mềm vùng được xoa bóp, tăng lưu thông máu, giúp giải phóng nhanh các chất trung gian viêm và các độc tố viêm làm nhanh phục hồi tổn thương. Xoa bóp khớp vai cũng là một kỹ thuật thường được lựa chọn trong điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường.
   • Giải phóng điểm đau kích hoạt ATPT. Việc giải phóng các điểm đau ATPT xung quanh khớp vai có tác dụng giảm đau nhanh và nới lỏng các gân cơ co cứng, trả lại tầm vận động cho khớp vai.

   2.2. Điều trị nội khoa

   2.1.1. Mục tiêu

   + Giảm đau + Chống viêm + Duy trì tầm vận động của khớp vai

   2.1.2. Chế độ sinh hoạt và vận động

   + Bất động tương đối khớp vai, không bất động tuyệt đối. Nghĩa là bệnh nhân vẫn họat động và sinh hoạt bình thường với khớp vai bên đau, nhưng không được làm các động tác vận động đột ngột, dừng động tác ở tầm vận động khi thấy đau. Không được cố gắng làm các động tác gây đau khớp vai. + Không bất động tuyệt đối khớp vai vì có thể dẫn tới hạn chế vận động khớp. Khi đau cấp, có thể cần một dây treo tay. Dây treo tay vòng qua vai, treo cẳng tay vuông góc với cánh tay.

   2.1.3. Điều trị bằng thuốc

   • Việc điều trị bằng thuốc chỉ được đặt ra trong các trường hợp đau cấp với mức độ đau nặng. Thuốc giảm đau – kháng viêm sẽ hỗ trợ cho các phương pháp vật lý trị liệu
   • Thuốc chống viêm giảm đau:
   Thuốc nhóm chống viêm giảm đau non-steroid đường uống được sử dụng như : Alnagin, Meloxicam, Mobic, Tenoxicam, Voltaren, Indomethacin…Tuy nhiên, các thuốc này tiềm ẩn nhiều  tác dụng phụ như: viêm loét dạ dày- tá tràng, ảnh hưởng chức năng gan thận, tim mạch , đột quỵ …
   • Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai thường mang lại hiệu quả giảm đau khớp vai nhanh nhưng tiểm ẩn nhiều rủi ro như nhiễm khuẩn khớp vai, thoái hoá- đứt gân cơ, dây chằng…

   2.2. Điều trị can thiệp

   Điều trị can thiệp qua nội soi chỉ đặt ra khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.Trường hợp gân cơ chóp xoay rách không hoàn toàn, chỉ định điều trị nội khoa mà không cần can thiệp. Khi điều trị nội khoa thất bại, có thể cân nhắc điều trị can thiệp nội soi để khâu phục hồi gân. Đứt gân cơ chóp xoay hoàn toàn, không có điều kiện can thiệp nội soi, điều trị bảo tồn như sau: Bất động cánh tay ở tư thế dạng 80o ra trước 30o, cánh tay xoay ngoài, cẳng tay vuông góc với cánh tay (cẳng tay quay lên trên). Sử dụng nẹp bột hoặc nẹp công nghiệp, bất động thời gian ít nhất 8 tuần. Cần bất động tuyệt đối khớp vai ở tư thế trê n để hai đầu gân bị đứt có điều kiện dính và liền sẹo. Can thiệp nội soi khớp vai: Nội soi khớp vai giúp phát hiện, chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Sau đó, khâu phục hồi lại gân rách qua nội soi. Với nhiều loại chỉ neo và vật liệu tự tiêu, cộng với áp dụng những phương pháp khâu gân chóp xoay mới, khả năng lành của gân chóp xoay tăng lên, đảm bảo trả lại chức năng khớp vai sớm, và người bệnh có thể thực hiện các động tác xoay vai với độ linh hoạt và sức mạnh như trước chấn thương. Thời gian hồi phục để trở lại hoạt động bình thường là 6-9 tháng.

   2.3. Tiến triển và tiên lượng

   Viêm quanh khớp vai thể thông thường, nếu tiến triển tự nhiên không được điều trị thường lành tính. Đau khớp vai tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng, kéo dài khoảng 3-6 tháng rồi giảm dần và khỏi sau 1 năm, một số trường hợp phải cần đến 2 năm. Bệnh đáp ứng tốt với điều vật lý trị liệu. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng tuần hoàn, dinh dưỡng, giảm nề, giảm viêm cho các tổ chức phần mềm quanh khớp vai, giải quyết đúng cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai. Trong trường hợp đau khớp vai cấp, nguyên nhân thường do tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai gây ra viêm bao hoạt dịch vi tinh thể cấp. Cần bất động khớp vai, đắp lạnh những ngày đầu, điều trị thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid đường tiêm, kết hợp với corticoid đường uống hoặc tiêm vào khoang dưới mỏm cùng. Triệu chứng sẽ thuyên giảm nhanh sau 1 tuần. Nếu bị rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, lâm sàng là triệu chứng giả liệt cánh tay, cần được chẩn đoán kịp thời. Tốt nhất nên can thiệp nội soi khớp vai để khâu phục hồi gân bị đứt. Trường hợp không có điều kiện can thiệp nội soi, có thể điều trị bảo tồn bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80o, ra trước 30o  xoay ngoài cánh tay trong thời gian ít nhất 8 tuần.   Để tìm hiểu thêm về bệnh lý Viêm quanh khớp vai, hoặc cần tư vấn, xin vui lòng liên hệ hotline hoặc để lại thông tin phía dưới. Việt Mỹ hỗ trợ bạn 24/7. Hệ thống Phòng khám chuyên khoa Cột sống, Cơ  Xương khớp Việt Mỹ  CS1: Tầng 5, tòa nhà Hòa Phát, số 257 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội. Hotline: 097 184 8800  CS2: Tầng 1 Toà 34T - Hoàng Đạo Thuý, Trung Hoà, Cầu Giấy, Hà Nội. Hotline: 097 169 8800